Reisadviezen

HOME

In de praktijk worden reisadviezen gegeven. Als u op reis gaat buiten Europa is het verstandig met ons te overleggen of er voor uw reisbestemming vaccinaties en/of malariapillen nodig zijn.
Een reisadvies kost 51 euro. Reisadviezen vallen buiten de basiszorgverzekering en worden door de meeste ziektekostenverzekeraars niet of maar gedeeltelijk vergoed, informatie hierover kunt u bij uw verzekering opvragen.
Deze kosten zijn exclusief de vaccins en de medicijnen, deze moeten apart afgerekend worden bij de apotheek.

Voor een goed reisadvies hebben wij een aantal gegevens van u nodig. U kunt hiervoor een formulier ophalen in de praktijk of u kunt de gegevens voor ons opschrijven aan de hand van de onderstaande vragenlijst en deze naar ons opsturen, mailen of faxen (020-6895979). Het is belangrijk dat wij de lijst liefst 4-6 weken voor vertrek binnen hebben, in verband met de verwerking van alle gegevens. Indien uw reis op korte termijn gepland is, dan graag telefonisch contact opnemen met de praktijk.
Probeert u alles zo precies mogelijk in te vullen. Enkele weken voor vertrek zullen wij telefonisch contact met u opnemen om het reisadvies door te spreken en een eventuele afspraak te maken voor de benodigde vaccinaties. Wanneer u al een geel vaccinatie boekje heeft, wilt u dat dan meenemen?

Model intake formulier reisadvies

Algemeen:

Naam en vooletters:
Geboortedatum:
Adres:
Tel.nr. (prive en eventueel mobiel of werk):
Reisdoel en reisroute (zo precies mogelijk omschrijven):
Vertrekdatum:
Verblijfsduur:
Reden van de reis (vakantie, zakelijk, bezoek familie, vestiging, stage, werk):
Verblijfsomstandigheden (hotel, appartement, bij lokale bevolking, bij familie, tent of anders):
Heeft u ooit eerder tropenvaccinaties gehad? Zo ja, welke en wanneer: DTP, immunoglobuline, havrix, typhim, gele koorts?

Medisch

Lijdt/leed u aan een (ernstige) ziekte? Zo ja, welke?
Lijdt/leed u aan een depressie of andere psychische problemen?
Bent u onder behandeling of controle van een arts? Zo ja, waarvoor?
Lijdt u aan suikerziekte, nierziekte, psoriasis of epilepsie?
Heeft u maag/darmklachten?
Gebruikt u medicijnen of de pil? Zo ja, welke?
Bent u ergens allergisch voor? Zo ja, waarvoor?
Bent u zwanger of van plan dit te worden? Indien zwanger: hoe lang?
Geeft u borstvoeding?
Heeft u de laatste jaren chemokuren gehad of bent u bestraald?
Is uw milt weggehaald?
Heeft u ooit geelzucht gehad? Zo ja, zijn er ooit Hepatitis antistoffen in uw bloed bepaald?
Heeft u ooit veel last van inentingen of malaria tabletten gehad?
Bent u wel eens flauwgevallen na een injectie?
Bent u in militaire dienst geweest?